Генічеський районний суд Херсонської області

До Генічеського районного суду Херсонської області

Позивач: _____________________________________

Адреса: _____________________________________

_____________________________________________

номер засобу зв’язку___________________________

Відповідач: Дільнична виборча комісія №___

територіального виборчого округу №___

Адреса: ______________________________________

_____________________________________________

номер засобу зв’язку____________________________

Відповідач: Відділ ведення державного реєстру виборців

Адреса: _____________________________________

____________________________________________

номер засобу зв’язку__________________________

Адміністративна позовна заява

про включення до списку виборців

З « » ________ _____ року я постійно проживаю за адресою: ____________________________________________________________________________,

є громадянином (громадянкою) України та на день голосування на позачергових виборах до Верховної Ради України мені виповнилося вісімнадцять років. Отже, я маю бути включений(а) до списку виборців для голосування на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № ________.

Проте, коли я звернувся(лась) до дільничної виборчої комісії № ______, з’ясувалося що у списках виборців відомості про мене відсутні.

Враховуючи викладене та керуючись ст.274 КАС України та п. 10 ст. 40 Закону України «Про вибори народних депутатів України», -

Прошу:

Включити мене до списку виборців на виборчій дільниці № ____ територіального виборчого округу № _____ для голосування на позачергових виборах до Верховної Ради України 21 липня 2019 року.

Додатки:

Копія паспорта громадянина України на ___ аркушах.
Копії позовної заяви та доданих документів (2 примірники).

«_____» ________ 2019 року __________ ___________________

Підпис Прізвище та ініціали

Адміністративна позовна заява про включення до списку виборців (вибори народних депутатів України)