Заява про встановлення факту смерті особи в порядку 317 ЦПК України

Я, ________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
який (яка) є______________________________________________________________________
(родич, їх представник, ПІБ померлої особи)
який (яка) помер (-ла)/загинув (-ла) «_____»__________року в__________________________
(місце смерті)
за наступних обставин____________________________________________________________
(вказати обставини нещасного випадку, або інші причини, що привели до
смерті особи, стосовно якої встановлюється факт смерті)
Отримати свідоцтво про смерть у відділі державної реєстрації актів цивільного стану
неможливо, оскільки факт смерті стався на тимчасово окупованій території України, на якій не
можливо отримати медичний документ, який може бути прийнятий відділом ДРАЦС для здійснення
реєстрації смерті відповідно до статті 17 ЗУ «Про державну реєстрацію актів цивільного стану»
Місцем смерті є ____________________________________________________________.
(назва населеного пункту)
Встановлення факту смерті необхідно мені _____________________________________.
(вказати мету)
На підставі вищенаведеного, керуючись ст. 315 - 318, 430, 431 Цивільного процесуального
кодексу України,

ПРОШУ:

Додатки:
1) копія заяви;
2) копії паспорту
3) перелік доказів, що підтверджують викладені в заяві обставини (копії медичної довідки,
відмова Відділу ДРАЦС та ін..);
4) квитанція про сплату судового збору

Дата                                                                                            Підпис