Заява про встановлення факту народження дитини

Я, _______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
який (яка) є_____________________________________________________________________
(батько, мати, родич, їх представник або інший законний представник)
________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові дитини)
який (яка) народився(лася) "___" _______________ ____ р. в ____________________________
(місце народження)
________________________________________________________________________________
(описати обставини)
Отримати свідоцтво народження у відділі державної реєстрації актів цивільного стану
неможливо, оскільки факт народження відбувся на тимчасово окупованій території України, на якій
неможливо отримати медичний документ, що може бути прийнято відділом державної реєстрації
актів цивільного стану для здійснення реєстрації народження відповідно до статті 13 Закону України
«Про державну реєстрацію актів цивільного стану».
Місцем народження ________________________________________________________.
(назва населеного пункту)
Встановлення факту народження необхідно мені ________________________________.
(вказати мету)
На підставі вищенаведеного, керуючись ст. 315 - 318, 430, 431 Цивільного процесуального
кодексу України,

ПРОШУ:

Додатки:
1) копія заяви;
2) копії паспорту
3) перелік доказів, що підтверджують викладені в заяві обставини (копії медичної довідки,
свідоцтва про шлюб, свідоцтва про народженняя, відмова Відділу ДРАЦС та ін.);
4) квитанція про сплату судового збору

Дата                                                                                            Підпис